På hjemmesiden for Danske Selskab for Almen Medicin (DSAM) finder man vejledningen for funktionelle lidelser.
Jeg har læst den med lægmands øjne. Det jeg hæfter mig ved er, at under afsnittet "Evidensniveauer og anbefalingers styrke" findes en tabel, hvor der er angivet en rangordning af niveauer af evidens.
Der står at: "Formålet med at graduere evidens og anbefalingers styrke er at gøre det gennemskueligt for brugeren, hvad anbefalingerne i vejledningen bygger på."
Der står videre: "Anbefalingens styrke er gradueret fra A (størst validitet) til D (mindst validitet)."
Niveau D, som også svarer til nivaeu 5, helt nede på skalaen er angivet som: "Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering, eller baseret på patofysiologi, laboratorieforskning eller tommelfingerregel."
Under niveau D, findes endnu et niveau som også kaldes 5, og som ikke har et bogstav, men i stedet tegnet "√". Her er teksten angivet til: "Anbefalet af skrivegruppen som god klinisk praksis".
Det er således en meget ydmyg og beskeden angivelse af et vidensniveau. Det rangerer altså lavere end "...tommelfingerreglen".
Jeg læser videre og første sted, hvor jeg ser dette ydmyge vidensniveau "√" anvendt, - det er under afsnittet "Diagnostik". Og længre nede i teksten står der: "Disse diagnoser er baseret på empirisk forskning i almen praksis (9;10) og anvendes i øjeblikket som forskningsdiagnoser i Danmark."
Og her gik jeg så lidt i stå! Jeg er naturligvis kun lægmand, og jeg har kun min sunde fornuft at støtte mig til. Men for mig at se er diagnosen fundamentet for al videre fremfærd.
Første trin i at iværksætte en behandling forudsætter det ikke en sikker diagnose!?!
Er det ikke lige tidligt nok, at denne vejledning er sluppet ud af forskningslaboratoriet?
onsdag den 29. maj 2013
Klima og Sol om motion til ME/CFS patienter
Nancy Klima, M.D. er klinisk immunolog og direktør for Institut for Neuro-Immune Medicine, Nova Southeastern University. Hun har forsket i ME/CFS igennem mange år.
Connie Sol, Ph.Dc. er klinisk motions fysiolog og arbejder sammen med Nancy Klima med henblik på at fastlægge optimal træning for ME/CFS patienter.
De amerikanske sundhedsmyndigheder Center for Disease Control and Prevention (CDC) har lagt højdepunkter fra konference afholdt januar 2013 på nettet. Her fortæller Nancy Klima og Connie Sol om deres arbejde. Jeg har oversat et udsnit af dette. Tag venligst forbehold for, at dette er min egen google-oversættelse og fejl kan forekomme:
"Klima: Vores forskning med 100 patienter og 100 kontrolpersoner viser en vigtig observation, at dekonditionering forklarer meget af dysautonomien i CFS. Ikke alene er dekonditionering en faktor, men en enorm faktor, og den er forbundet til mange andre ting, der foregår i CFS. En anden afgørende undersøgelse, som vi gennemførte, er sammen med Connie Sol der, kigger på motion som en udfordring der bevidst er sat i spil for at se på, hvad der udløser af de tilbagefald, som er dagligdagen hos mennesker med CFS.
Vi satte folk på en motionscykel og fik dem til at cykle indtil niveauet for deres maksimale kapacitet. Når folk overskrider deres aerobe kapacitet overgår de til den anaerobe tilstand, hvor de er nødt til at have mere energi fra deres celler for at vedblive med at motionere. Dette er grænsen for tilbagefald, og det er her CFS patienter har store problemer. Som en del af undersøgelsen, målte vi på blod 9 gange over 24 timer. Og vi målte 500.000 gener for at se, hvad der bliver slået til og fra i respons på motion. Vi forsøger at forbinde punkterne for at forstå, hvad der kommer først til at udløse den kaskade af begivenheder, der forårsager et tilbagefald, da det viser sig, at vi kan identificere en række dårlige ting, som finder sted. Vi bruger cykel øvelsestest til at udfordre det autonome system, og vi har vist, at allerede efter 8 minutters motion er der et toppunkt, hvor der frigives inflammatoriske cytokiner. Disse cytokiner vil derefter påvirke en lang række andre ting, så sidst på dagen har patienterne smerter, oxidativ stress, endokrine regulatoriske defekter, energiproblemer og inflammation.
Det første trin i tilbagefald er den autonome udfordring og andet trin er det inflammatoriske resultat. Man skulle tro, at fordi jeg er en immunolog, at jeg så først ville kaste mig over immunsystemet, men i virkeligheden, ser jeg først på det autonome og på dekonditionering. Fordi hvis jeg kan hjælpe det autonome nervesystem, så kan vi være i stand til at forhindre mange af de dagligdags ”triggere”, der forårsager daglige tilbagefald hos CFS patienter. Ved at bruge denne fremgangsmåde ser vi en betydelig forbedring hos vores kliniske patienter.
Jeg har arbejdet med Connie Sol på teknikken og bedt hende om at komme i vores klinik for at se, om hun kunne arbejde på de praktiske ting, som vi kunne give som redskaber til patienter, såsom at forbedre aerob kapacitet og generel kondition. Ved at måle folks aerobe tærskel og derefter se, hvor de befinder sig, kan vi bringe dem ind i en bedre konkret tilstand af fitness.
Hvis du vågner op med adrenalinen pumpende gennem kroppen, og din puls hamrer af sted, før du kommer ud af sengen, og pulsen tonser derudaf hver gang du forsøger at gøre den mindste ting, så har du lagt ud med et adrenalin respons for hele dagen. Den normale parasympatiske / sympatisek reaktion forstyrres ved at have denne adrenalin signalering hele tiden. Tarmen har brug for lidt tid med det parasympatiske system (tid, hvor adrenalin er stille) til at fordøje maden. Dette er en grund til, at folk med CFS har irritabel tyktarm (IBS) og andre lidelser i mave-tarmkanalen. Og hvordan kan man sove, når man gennemlever et adrenalinsus? Hvis du så tilføjer en inflammatorisk ”trigger” til yderligere at påvirke kvaliteten af søvnen.
En fejl som folk begår, når vi taler om motion og CFS, er at sige 20 minutters motion om dagen vil gavne dig. Men nej, du vil være på langs, og du vil at sove i de næste 3 uger. Det centrale er at forstå din personlige grænse, og det bliver vigtigt at give dig den bedst mulige rådgivning om re-konditionering, og derefter gode råd om, hvordan man kan opnå det. Jeg tror, at gen-uddannelse i aerobe og anaerobe aktiviteter er begge vigtige for at komme tilbage i bedst mulige opnåelige form.
Dr. Sol: Jeg har arbejdet med Dr. Klimas i nogle år på området for motion for at se, hvad vi kan gøre for at forbedre livskvaliteten hos CFS patienter. Min baggrund stammer fra træning af atleter med multipel sklerose (MS). Hvis man ser på undersøgelser fra de sidste 10 år om motion og MS, viser resultaterne, at motion er godt for MS-patienter, og hjælper med at øge aerobe kapacitet. MS og CFS har en masse ligheder i form af autonom dysfunktion og dårlig kondition. Da vi først diskuterede, hvad vi kunne gøre for CFS patienter, forstod jeg, at vi måtte stoppe med at focusere på motion såsom at løbe eller gå i forbindelse med kronisk sygdom. Motion for nogle af vores patienter betyder bogstaveligt, at du står op om morgenen og går rundt. Dagligdags aktiviteter er en øvelse, fordi de i mange tilfælde kommer til at hæve deres puls til et skadeligt niveau, hvilket er noget, vi gerne vil undgå. Ved at omdefinere disse aktiviteter til motion er vi i stand til at strukturere et program til at opbygge tolerance, startende med små fysiske aktiviteter, der til sidst vil føre til en bedre livskvalitet. Det sker ikke med det samme - det tager 3 måneder for at se eventuelle ændringer, og det er fordi vores tilgang er langsom. Jeg ønsker ikke, at patienten fortæller mig, at de følte noget efter eller under aktiviteterne, fordi hvis de føler noget, så er det sandsynligt, at et symptom indtræder. Hvis de fortæller mig, "Jeg følte ikke noget, skal jeg gøre mere?" det er, når jeg ved, at mængden er rigtigt.
Der findes to forskellige typer af stofskifte: aerobe og anaerobe. Aerobe stofskifte bruger lagret fedt som brændsel kilde, og producerer den energi, hvor de fleste mennesker lever deres daglige liv. En aktiv person anvender 85% af deres dag inden for denne aerobe kapacitet. En person, der er rask, men stillesiddende, tilbringer omkring 65% i denne tilstand. I CFS patienter, med dekonditionering, der kommer fra den tvungne stillesiddende livsstil, har en tendens til at leve livet på mindre end 65% af deres aerobe kapacitet, og må udnytte deres anaerobe stofskifte til at levere energi. Anaerobe metabolisme bruger lagrede kulhydrater som brændstof kilde, og er et system menes at være en back-up eller nødsystem, er det ikke meningen, at være vores primære energikilde til normale dagligdags daglige aktiviteter.
Vi kan fortælle, hvis en person bevæger sig fra en aerob til en anaerob tilstand ved at måle ind og udåndingsluften under trænings undersøgelsen og på samme tid overvåge at pulsen. Således bliver pulsen en vigtig tærskel værdi. Ved at observere hjertefrekvensen fandt vi, at det meste af dagen en CFS person er i en anaerob tilstand, på et punkt, der udløser frigivelsen af cytokiner, og derefter utilpashed. Når vi kan finde tærskelværdien, arbejder vi på at få patienten til at holde sig inden for zonen med et pulsur. I CFS, som i andre kroniske sygdom, synes der at være en dysfunktion , kroppen vælger at anvende fedt eller kulhydrater som brændstof kilde, når der skal omsættes energi. Jeg ser påvirkningen af hvilke typer af aktiviteter, vi kan udføre. En vigtig del af vores program er, at vi lærer den rette tilgang til forskellige former for motion. Fremgangsmåden er vigtigere end hvad type øvelse, fordi hvis fremgangsmåden er forkert, vil man ikke få et godt respons. Fremgangsmåden er kendt som pacing, men for os er det meget centralt for patienten, at resultaterne fra VO2 øvelse undersøgelsen benyttes. For eksempel, hvis en patient udfører en aktivitet, der vil gøre dem anaerobe, som bestemt af puls-monitoren og parametre fastsat ved motions undersøgelsen, råder vi dem til at arbejde i et minut og hvile i 2 minutter. Dette råd er forskelligt fra patient til patient."
Institute for Neruro Immune Medicine på NOVA South Eastern University har videoerne fra CFS/ME and Gulf War Illness Patient Conference January 2013 på nettet.
Her findes videoen med Connie Sol: ”Understanding Your Limits, a Key to Restoring Fitness”
Der er også en video, hvor Nancy Klima og patienter fortæller om bedring: Voices of Hope: Patients with GWI, CFS/ME with stories of recovery.
Det er alt sammen inspirerende viden. Imidlertid savner jeg oplysninger om, hvad man gør ved de mest syge ME patienter, som ikke kan transportere sig ind til et laboratorium og blive testet. Ligesom der også findes en gruppe af ME patienter, der vitterlig har prøvet ALT. Både at træne meget, slet ikke og kun lidt og forsigtigt, og som det ikke er lykkedes for at skabe fremskridt. Så diskussionen om forskning i ME og motion er vist lang fra ovre.
Brug af et pulsur er en nem metode at holde øje med sin motion og sin individuelle grænse. Skulle man benytte lidt mere anvanceret teknologi findes der noget, der hedder Sensewear Armband.
Der findes en Webshop til udstyret.
Hvis man benyttede et sådant udstyr kunne man lettere OBJEKTIVT overvåge, om en ME/CFS patient havde reel fremgang af et trænings- og rehabiliteringsprogram.
Måske en mulighed, at læger og forskere i Danmark benyttede en sådan en teknologi?
Connie Sol, Ph.Dc. er klinisk motions fysiolog og arbejder sammen med Nancy Klima med henblik på at fastlægge optimal træning for ME/CFS patienter.
De amerikanske sundhedsmyndigheder Center for Disease Control and Prevention (CDC) har lagt højdepunkter fra konference afholdt januar 2013 på nettet. Her fortæller Nancy Klima og Connie Sol om deres arbejde. Jeg har oversat et udsnit af dette. Tag venligst forbehold for, at dette er min egen google-oversættelse og fejl kan forekomme:
"Klima: Vores forskning med 100 patienter og 100 kontrolpersoner viser en vigtig observation, at dekonditionering forklarer meget af dysautonomien i CFS. Ikke alene er dekonditionering en faktor, men en enorm faktor, og den er forbundet til mange andre ting, der foregår i CFS. En anden afgørende undersøgelse, som vi gennemførte, er sammen med Connie Sol der, kigger på motion som en udfordring der bevidst er sat i spil for at se på, hvad der udløser af de tilbagefald, som er dagligdagen hos mennesker med CFS.
Vi satte folk på en motionscykel og fik dem til at cykle indtil niveauet for deres maksimale kapacitet. Når folk overskrider deres aerobe kapacitet overgår de til den anaerobe tilstand, hvor de er nødt til at have mere energi fra deres celler for at vedblive med at motionere. Dette er grænsen for tilbagefald, og det er her CFS patienter har store problemer. Som en del af undersøgelsen, målte vi på blod 9 gange over 24 timer. Og vi målte 500.000 gener for at se, hvad der bliver slået til og fra i respons på motion. Vi forsøger at forbinde punkterne for at forstå, hvad der kommer først til at udløse den kaskade af begivenheder, der forårsager et tilbagefald, da det viser sig, at vi kan identificere en række dårlige ting, som finder sted. Vi bruger cykel øvelsestest til at udfordre det autonome system, og vi har vist, at allerede efter 8 minutters motion er der et toppunkt, hvor der frigives inflammatoriske cytokiner. Disse cytokiner vil derefter påvirke en lang række andre ting, så sidst på dagen har patienterne smerter, oxidativ stress, endokrine regulatoriske defekter, energiproblemer og inflammation.
Det første trin i tilbagefald er den autonome udfordring og andet trin er det inflammatoriske resultat. Man skulle tro, at fordi jeg er en immunolog, at jeg så først ville kaste mig over immunsystemet, men i virkeligheden, ser jeg først på det autonome og på dekonditionering. Fordi hvis jeg kan hjælpe det autonome nervesystem, så kan vi være i stand til at forhindre mange af de dagligdags ”triggere”, der forårsager daglige tilbagefald hos CFS patienter. Ved at bruge denne fremgangsmåde ser vi en betydelig forbedring hos vores kliniske patienter.
Jeg har arbejdet med Connie Sol på teknikken og bedt hende om at komme i vores klinik for at se, om hun kunne arbejde på de praktiske ting, som vi kunne give som redskaber til patienter, såsom at forbedre aerob kapacitet og generel kondition. Ved at måle folks aerobe tærskel og derefter se, hvor de befinder sig, kan vi bringe dem ind i en bedre konkret tilstand af fitness.
Hvis du vågner op med adrenalinen pumpende gennem kroppen, og din puls hamrer af sted, før du kommer ud af sengen, og pulsen tonser derudaf hver gang du forsøger at gøre den mindste ting, så har du lagt ud med et adrenalin respons for hele dagen. Den normale parasympatiske / sympatisek reaktion forstyrres ved at have denne adrenalin signalering hele tiden. Tarmen har brug for lidt tid med det parasympatiske system (tid, hvor adrenalin er stille) til at fordøje maden. Dette er en grund til, at folk med CFS har irritabel tyktarm (IBS) og andre lidelser i mave-tarmkanalen. Og hvordan kan man sove, når man gennemlever et adrenalinsus? Hvis du så tilføjer en inflammatorisk ”trigger” til yderligere at påvirke kvaliteten af søvnen.
En fejl som folk begår, når vi taler om motion og CFS, er at sige 20 minutters motion om dagen vil gavne dig. Men nej, du vil være på langs, og du vil at sove i de næste 3 uger. Det centrale er at forstå din personlige grænse, og det bliver vigtigt at give dig den bedst mulige rådgivning om re-konditionering, og derefter gode råd om, hvordan man kan opnå det. Jeg tror, at gen-uddannelse i aerobe og anaerobe aktiviteter er begge vigtige for at komme tilbage i bedst mulige opnåelige form.
Dr. Sol: Jeg har arbejdet med Dr. Klimas i nogle år på området for motion for at se, hvad vi kan gøre for at forbedre livskvaliteten hos CFS patienter. Min baggrund stammer fra træning af atleter med multipel sklerose (MS). Hvis man ser på undersøgelser fra de sidste 10 år om motion og MS, viser resultaterne, at motion er godt for MS-patienter, og hjælper med at øge aerobe kapacitet. MS og CFS har en masse ligheder i form af autonom dysfunktion og dårlig kondition. Da vi først diskuterede, hvad vi kunne gøre for CFS patienter, forstod jeg, at vi måtte stoppe med at focusere på motion såsom at løbe eller gå i forbindelse med kronisk sygdom. Motion for nogle af vores patienter betyder bogstaveligt, at du står op om morgenen og går rundt. Dagligdags aktiviteter er en øvelse, fordi de i mange tilfælde kommer til at hæve deres puls til et skadeligt niveau, hvilket er noget, vi gerne vil undgå. Ved at omdefinere disse aktiviteter til motion er vi i stand til at strukturere et program til at opbygge tolerance, startende med små fysiske aktiviteter, der til sidst vil føre til en bedre livskvalitet. Det sker ikke med det samme - det tager 3 måneder for at se eventuelle ændringer, og det er fordi vores tilgang er langsom. Jeg ønsker ikke, at patienten fortæller mig, at de følte noget efter eller under aktiviteterne, fordi hvis de føler noget, så er det sandsynligt, at et symptom indtræder. Hvis de fortæller mig, "Jeg følte ikke noget, skal jeg gøre mere?" det er, når jeg ved, at mængden er rigtigt.
Der findes to forskellige typer af stofskifte: aerobe og anaerobe. Aerobe stofskifte bruger lagret fedt som brændsel kilde, og producerer den energi, hvor de fleste mennesker lever deres daglige liv. En aktiv person anvender 85% af deres dag inden for denne aerobe kapacitet. En person, der er rask, men stillesiddende, tilbringer omkring 65% i denne tilstand. I CFS patienter, med dekonditionering, der kommer fra den tvungne stillesiddende livsstil, har en tendens til at leve livet på mindre end 65% af deres aerobe kapacitet, og må udnytte deres anaerobe stofskifte til at levere energi. Anaerobe metabolisme bruger lagrede kulhydrater som brændstof kilde, og er et system menes at være en back-up eller nødsystem, er det ikke meningen, at være vores primære energikilde til normale dagligdags daglige aktiviteter.
Vi kan fortælle, hvis en person bevæger sig fra en aerob til en anaerob tilstand ved at måle ind og udåndingsluften under trænings undersøgelsen og på samme tid overvåge at pulsen. Således bliver pulsen en vigtig tærskel værdi. Ved at observere hjertefrekvensen fandt vi, at det meste af dagen en CFS person er i en anaerob tilstand, på et punkt, der udløser frigivelsen af cytokiner, og derefter utilpashed. Når vi kan finde tærskelværdien, arbejder vi på at få patienten til at holde sig inden for zonen med et pulsur. I CFS, som i andre kroniske sygdom, synes der at være en dysfunktion , kroppen vælger at anvende fedt eller kulhydrater som brændstof kilde, når der skal omsættes energi. Jeg ser påvirkningen af hvilke typer af aktiviteter, vi kan udføre. En vigtig del af vores program er, at vi lærer den rette tilgang til forskellige former for motion. Fremgangsmåden er vigtigere end hvad type øvelse, fordi hvis fremgangsmåden er forkert, vil man ikke få et godt respons. Fremgangsmåden er kendt som pacing, men for os er det meget centralt for patienten, at resultaterne fra VO2 øvelse undersøgelsen benyttes. For eksempel, hvis en patient udfører en aktivitet, der vil gøre dem anaerobe, som bestemt af puls-monitoren og parametre fastsat ved motions undersøgelsen, råder vi dem til at arbejde i et minut og hvile i 2 minutter. Dette råd er forskelligt fra patient til patient."
Institute for Neruro Immune Medicine på NOVA South Eastern University har videoerne fra CFS/ME and Gulf War Illness Patient Conference January 2013 på nettet.
Her findes videoen med Connie Sol: ”Understanding Your Limits, a Key to Restoring Fitness”
Der er også en video, hvor Nancy Klima og patienter fortæller om bedring: Voices of Hope: Patients with GWI, CFS/ME with stories of recovery.
Det er alt sammen inspirerende viden. Imidlertid savner jeg oplysninger om, hvad man gør ved de mest syge ME patienter, som ikke kan transportere sig ind til et laboratorium og blive testet. Ligesom der også findes en gruppe af ME patienter, der vitterlig har prøvet ALT. Både at træne meget, slet ikke og kun lidt og forsigtigt, og som det ikke er lykkedes for at skabe fremskridt. Så diskussionen om forskning i ME og motion er vist lang fra ovre.
Brug af et pulsur er en nem metode at holde øje med sin motion og sin individuelle grænse. Skulle man benytte lidt mere anvanceret teknologi findes der noget, der hedder Sensewear Armband.
Der findes en Webshop til udstyret.
Hvis man benyttede et sådant udstyr kunne man lettere OBJEKTIVT overvåge, om en ME/CFS patient havde reel fremgang af et trænings- og rehabiliteringsprogram.
Måske en mulighed, at læger og forskere i Danmark benyttede en sådan en teknologi?
tirsdag den 28. maj 2013
Once again: TRPA1! Is activation of TRPA1 involved in ME?
If you have followed my blog, you know I have a favorite Transient Receptor Potential channel: TRPA1.
I have a hypothesis that activation of TRPA1 is involved in the patogenesis of ME.
And now, nice people have written this paper:
Reactive oxygen species enhance excitatory synaptic transmission in rat spinal dorsal horn neurons by activating TRPA1 and TRPV1 channels
We all have in mind Julia Newtons research that shows that the cells from ME patients produced on average 20 times as much acid when exercised.
And more nice people have written another fine paper:
The molecular basis for species-specific activation of human TRPA1 by protons involves poorly conserved residues within transmembrane domains 5 and 6
And quote from there:
Background: Extracellular acidosis mediates pain and inflammation by activating sensory afferent neurons
Results: Protons activate and sensitize human TRPA1 in a strongly species-specific manner encoded by transmembrane domains 5 and 6.
Conclusion: Our data identify TRPA1 as an ion channel likely to mediate acid-induced pain in humans.
Significance: Protons are the first known endogenous agonists of TRPA1 with species-specificity for human TRPA1.
If only all those nice people will do a little research on ME.....
I have a hypothesis that activation of TRPA1 is involved in the patogenesis of ME.
And now, nice people have written this paper:
Reactive oxygen species enhance excitatory synaptic transmission in rat spinal dorsal horn neurons by activating TRPA1 and TRPV1 channels
The nice people have made highlights:
- ROS enhance excitatory synaptic transmission in rat spinal dorsal horn neurons
- These excitatory effects are induced by the activation of TRPA1 and TRPV1 channels
- ROS in the spinal cord can play an important role in central sensitization
We all have in mind Julia Newtons research that shows that the cells from ME patients produced on average 20 times as much acid when exercised.
And more nice people have written another fine paper:
The molecular basis for species-specific activation of human TRPA1 by protons involves poorly conserved residues within transmembrane domains 5 and 6
And quote from there:
Background: Extracellular acidosis mediates pain and inflammation by activating sensory afferent neurons
Results: Protons activate and sensitize human TRPA1 in a strongly species-specific manner encoded by transmembrane domains 5 and 6.
Conclusion: Our data identify TRPA1 as an ion channel likely to mediate acid-induced pain in humans.
Significance: Protons are the first known endogenous agonists of TRPA1 with species-specificity for human TRPA1.
If only all those nice people will do a little research on ME.....
torsdag den 9. maj 2013
Professor Snells foredrag ved FDA workshoppen
I mit tidligere indlæg Bage- eller badevægt? Hvordan måler man effekten af en behandling? påpegede jeg, at spørgeskemaer til måling af forbedringer hos ME patienter ikke er en god målemetode, da den hverken er objektiv eller afslører reelle fremskridt i tilstanden hos patienterne. I stedet foreslog jeg måling af konditionen, som mere reel metode til at vise om en behandling har effekt - velvidende at de fleste ME patienter meget dårligt tåler dette.
Professor Christopher Snell fra Workwell Foundation er ekspert i denne problematik med egnede målemetoder til patienter med nedsat fysisk kapacitet. Han måler "cardiopulmonary exercise testing, CPET" (hjerte-lunge motions test), som objektivt måler arbejdskapaciteten hos et menneske.
På instituttets hjemmeside kan man læse, at metoden kan anvendes til enhver tilstand, hvor udmattelse og nedsat fysisk funktion er væsentlige symptomer. CPET kan således hjælpe med at diagnosticere Myalgic Encephalomyelitis. Instituttet har udviklet deres egen to-dages test "Stevens Protocol", som kan dokumentere post-exertional malaise (PEM), som er det helt særegne kendetegn ved ME. Testen udføres på en kondicykel, hvor modstanden gradvis øges i løbet af de 8-12 minutter, som testen varer. Fordi CPET resultater stort set er umulige at fake, kan de være et værdifuldt supplement til enhver medicinsk og/eller juridisk argumentation, hvis en ME patients sygdomstilstand betvivles.
Professor Christopher Snells deltog ved workshoppen afholdt af de amerikanske sundhedsmyndigheder FDA: Link til FDA videoer over workshop 25.-26. april 2013
(Vælg "Panel 3: CFS and ME Clinical Trial Endpoints and Design." Snells foredrag starter til tiden 48.20 og slutter ved 86.)
Han afholdt et foredrag om lige netop den pointe, som jeg prøvede at beskrive i mit tidligere indlæg.
Hvis du er ME patient og forstår engelsk, vil jeg varmt anbefale dig at se hans foredrag. Og se det gerne sammen med din læge, sagsbehandler og pårørende. Ellers er her lidt noter fra foredraget.
Professor Snell oplyste, at ME patienter er meget syge, og at det sagtens kan måles. Så der findes faktisk en biomarkør, der kan anvendes, når FDA efterlyser "end points" i kliniske afprøvninger. Tricket er at konditionsteste ME patienter 2 på hinanden følgende gange. Alle andre patienter som testes med en eller et par dages mellemrum, vil vise sammenlignelige resultater, mens ME patienter har en forværret kondtion (arbejdsydeevne) ved anden test.
Han oplyste også om det velkendte fænomen, at en udhvilet moderat syg ME patient (ikke de senge-liggende og plejekrævende patienter vel at mærke) godt kan deltage i et mindre arrangement. Herved vil omverden opfatte personen som rask. Men omverden burde se patienten de næste par dage. Her bliver der "betalt tilbage".
Professor Snell kan heller ikke lide spørgeskemaer til evaluering af ME patienters arbejdskapacitet. "That´s not science"!
Han udtrykte også kritik over for den meget omdiskuterede PACE trial, der afprøvede kognitiv terapi og graded exercise til ME/CFS patienter. Han nævnte, at den eneste objektive test var en 6 minutters gå-test før og efter forsøget. Og den var sølle!
Han påpegede, at der var et frafald, idet antal personer i opgørelsen kun var på 69%. Gangtempoet var før behandling 1,9 miles pr hour og efterfølgende 2,3 miles pr hour. Det svarer til 3,06 og 3,7 km/timen. Så gangtempoet, både før og efter interventionen, var det tempo man benytter, når man rejser sig fra stolen og henter en kop kaffe. Og så viste han det her billede:
Ud fra disse tal, så var ME/CFS patienterne syge både før og efter forsøget.
Herefter berettede Professor Snell om, hvordan man måler et menneskes arbejdskapacitet ved at montere en maske, der kan måle mængden af optaget ilt og udåndet kuldioxid, mens vedkommende kører på en kondicykel med stigende belastning.
Konditallet eller VO2max (Volumen Oxygen Maximal) er udtryk for den maximale mængde ilt, som kroppen kan optage og udnytte under arbejde.
Respiratory Exchange Ratio (VCO2/VO2) forkortes RER. Hvis RER når op på 1,10 under en konditionstest, er det et udtryk for en god arbejdsevne.
Ændringer i disse værdier er måden til at måle reelle forbedringer i arbejdskapacitet.
Det er de metoder Snell benytter til at påvise, at ME/CFS patienter er alvorligt syge. Patienter med mild til moderat sygdomsgrad har et kondital på 20-25, moderat til alvorlig syge har et kondital på 15-20, mens de alvorlig syge har et kondital på under 15.
Og det er denne test 2, der viser, at ME/CFS adskiller sig fra andre sygdomme, og at den udmattelse, som patienter oplever, både er reel og objektiv målbar.
Der findes således et fremragende værktøj til at måle udfaldet af en behandling mod ME i en klinisk afprøvning. Men det kræver, at det er en behandling, der giver patienterne en reel fremgang.
Professor Christopher Snell fra Workwell Foundation er ekspert i denne problematik med egnede målemetoder til patienter med nedsat fysisk kapacitet. Han måler "cardiopulmonary exercise testing, CPET" (hjerte-lunge motions test), som objektivt måler arbejdskapaciteten hos et menneske.
På instituttets hjemmeside kan man læse, at metoden kan anvendes til enhver tilstand, hvor udmattelse og nedsat fysisk funktion er væsentlige symptomer. CPET kan således hjælpe med at diagnosticere Myalgic Encephalomyelitis. Instituttet har udviklet deres egen to-dages test "Stevens Protocol", som kan dokumentere post-exertional malaise (PEM), som er det helt særegne kendetegn ved ME. Testen udføres på en kondicykel, hvor modstanden gradvis øges i løbet af de 8-12 minutter, som testen varer. Fordi CPET resultater stort set er umulige at fake, kan de være et værdifuldt supplement til enhver medicinsk og/eller juridisk argumentation, hvis en ME patients sygdomstilstand betvivles.
Professor Christopher Snells deltog ved workshoppen afholdt af de amerikanske sundhedsmyndigheder FDA: Link til FDA videoer over workshop 25.-26. april 2013
(Vælg "Panel 3: CFS and ME Clinical Trial Endpoints and Design." Snells foredrag starter til tiden 48.20 og slutter ved 86.)
Han afholdt et foredrag om lige netop den pointe, som jeg prøvede at beskrive i mit tidligere indlæg.
Hvis du er ME patient og forstår engelsk, vil jeg varmt anbefale dig at se hans foredrag. Og se det gerne sammen med din læge, sagsbehandler og pårørende. Ellers er her lidt noter fra foredraget.
Professor Snell oplyste, at ME patienter er meget syge, og at det sagtens kan måles. Så der findes faktisk en biomarkør, der kan anvendes, når FDA efterlyser "end points" i kliniske afprøvninger. Tricket er at konditionsteste ME patienter 2 på hinanden følgende gange. Alle andre patienter som testes med en eller et par dages mellemrum, vil vise sammenlignelige resultater, mens ME patienter har en forværret kondtion (arbejdsydeevne) ved anden test.
Han oplyste også om det velkendte fænomen, at en udhvilet moderat syg ME patient (ikke de senge-liggende og plejekrævende patienter vel at mærke) godt kan deltage i et mindre arrangement. Herved vil omverden opfatte personen som rask. Men omverden burde se patienten de næste par dage. Her bliver der "betalt tilbage".
Professor Snell kan heller ikke lide spørgeskemaer til evaluering af ME patienters arbejdskapacitet. "That´s not science"!
Han udtrykte også kritik over for den meget omdiskuterede PACE trial, der afprøvede kognitiv terapi og graded exercise til ME/CFS patienter. Han nævnte, at den eneste objektive test var en 6 minutters gå-test før og efter forsøget. Og den var sølle!
Ud fra disse tal, så var ME/CFS patienterne syge både før og efter forsøget.
Herefter berettede Professor Snell om, hvordan man måler et menneskes arbejdskapacitet ved at montere en maske, der kan måle mængden af optaget ilt og udåndet kuldioxid, mens vedkommende kører på en kondicykel med stigende belastning.
Konditallet eller VO2max (Volumen Oxygen Maximal) er udtryk for den maximale mængde ilt, som kroppen kan optage og udnytte under arbejde.
Respiratory Exchange Ratio (VCO2/VO2) forkortes RER. Hvis RER når op på 1,10 under en konditionstest, er det et udtryk for en god arbejdsevne.
Ændringer i disse værdier er måden til at måle reelle forbedringer i arbejdskapacitet.
Det er de metoder Snell benytter til at påvise, at ME/CFS patienter er alvorligt syge. Patienter med mild til moderat sygdomsgrad har et kondital på 20-25, moderat til alvorlig syge har et kondital på 15-20, mens de alvorlig syge har et kondital på under 15.
Professor Snell opsummerede:
- Det er helt afgørende at bestemme aerob kapacitet, når funktionsniveauet skal fastlægges.
- Iltoptagelse og anaerob tærskel er to parametre, som er tæt korreleret til aerob ydeevne.
- Direkte måling af aerob kapacitet er meget mere præcis, især i særlige populationer og sygdomsstadier.
Det helt afgørende er, at ME/CFS patienter udviser ringere arbejdsevne ved test 2. Se slide:
Christopher Snell’s og Staci Steven’s arbejde med fysiologiske arbejdstest har tidligere været fremlagt for de amerikanske sundhedsmyndigheder. Dette link viser en sådan power point præsentation. En del af disse slides blev også benyttet ved dette foredrag afholdt under FDA workshoppen.
Og her er en artikel om emnet: Diminished Cardiopulmonary Capacity During Post-Exertional Malaise
Og her er en artikel om emnet: Diminished Cardiopulmonary Capacity During Post-Exertional Malaise
Jeg vil her til slut lige gentage min pointe fra mit tidligere nævnte indlæg: Et resultat kan godt være statistisk signifikant - uden at det behøver betyde, at man skal kaste armene i vejret af henrykkelse.
En ME behandling kan siges at virke, når patienterne efter behandlingen fik en signifikant fremgang. Og en høj procentvis fremgang imponerer altid. At kunne gå 414 yards mod tidligere 341 yards er en fremgang på 73 yards eller en fremgang på 21,4%.
Men så er det, at man altid lige skal slå sin logiske sans til og tænke efter.
Hvis vi foretager et tanke eksperiment: Vi sætter en sengeliggende ME patient på højkant i 10 sekunder, og så er personen træt. Hvis der så foretages en behandling, der medfører at patienten nu kan sidde op i 19 sekunder, så har vi en forbredring på 90%. Flot, men har vi en kur mod ME?
Jeg har et sidste spørgsmål til eftertanke. Man hører meget om ME patienter - at en traumatisk barndom er relateret til ME, at angst og depression er hyppigt forekommende ko-morbiditeter, at ME patienter hyppigt er personlighedsforstyrrede, at de har motionsfobi og tænker katastrofetanker og meget mere. Og DET er årsagen til udmattelsen og medvirker til vedligeholdese af sygdommen. Om det er sandt er falsk vil jeg ikke diskutere, men lad os som et nyt tankeeksperiment antage, at det alt sammen passer. Så er mit spørgsmål.
Hvorfor slår disse "fænomener" ikke igennem på konditionstest nr. 1 - hvorfor slår samlingen af "fænomener" først igennem som fysiologisk nedsat arbejdsevne på konditionstest nr 2?
Stor tak til Professor Snell for et godt foredrag!
søndag den 5. maj 2013
(Bodily di)STRESS eller autoimmunitet?
Der er en vedvarende og desværre til tider megen vredladen debat, om ME er en funktionel lidelse eller om det kan være en autoimmun sygdom.
På den ene side mener nogle psykiatere, at ME/CFS kan afhjælpes med kognitiv terapi, mens en international arbejdsgruppe forsøger at afklare om sygdommen er autoimmun. Mens lægen Maria Gjerpe er blevet midlertidig oven senge af Rituximab og samler penge ind til et fase 3 forsøg, så udgiver en arbejdsgruppe en vejledning i funktionelle lidelser. Og en ny betegnelse, bodily distress, er også oprettet i tilslutning til begrebet funktionelle lidelser.
Hvorfor samarbejder forskerne ikke i større grad, når nu det gælder patienternes ve og vel?
Og er tingene sorte eller hvide? Eller kan det hele hænge sammen? Kan den såkaldte funktionelle betegnelse dække over en form for stress-reaktion, som kan gå i sig selv med kognitiv terapi, og dække over en stress reaktion, der ikke længere er reversibel?
Hvad er stress? Mange opfatter stress, som at have mere travlt end hvad godt er. Men at være disponeret for angst og depression er vel også stress? At få en alvorlig virusinfektion er også stress for kroppen. At blive udsat for en trafikulykke eller en operation er også en stress belastning. At være en fighter, der aldrig giver op, er også en stresset tilværelse. At spise pesticid-rester hver dag i sin mad er endnu en stress belastning.
Kan noget af dette (måske i forening med en genetisk disposition) føre til en stress reaktion, der ender med autoimmunitet? Bliver flere patientgrupper utilsigtet blandet sammen?
Tænk over det og læs, hvad de her forskere har fundet ud af:
BGU Researchers discover how Prolonged Exposure to Stress can increase the Risk of Autoimmune Diseases
BGU forskere har vist, at kronisk stress øger modtageligheden for en autoimmun sygdom svarende til multipel sklerose, som er karakteriseret ved skader på nervesystemet i hjernen. Forskerne, dr Idan Harpaz og Prof. Alon Monsonego, har i samarbejde med Prof. Hagit Cohen, for første gang beskrevet de overordnede mekanismer, der skader de immunregulerende funktioner af immunsystemet hos mus udsat for kronisk stress.
Artiklen er her: Chronic exposure to stress predisposes to higher autoimmune susceptibility in C57BL/6 mice: glucocorticoids as a double-edged sword.
Et godt sted at læse mere om sammenhægen mellem stress og autoimmunitet er på dette link:
Brainimmune
Mon ikke det er lidt for tidligt at afgøre, hvad der skal kaldes stress, funktionelt eller autoimmunt? Hvad med at tage et skridt tilbage og få det fulde overblik over ALLE retninger af forskningen inden man tror, at man har patent på facitlisten, hvadenten det gælder den ene eller anden betegnelse/årsag til sygdommen ME?
På den ene side mener nogle psykiatere, at ME/CFS kan afhjælpes med kognitiv terapi, mens en international arbejdsgruppe forsøger at afklare om sygdommen er autoimmun. Mens lægen Maria Gjerpe er blevet midlertidig oven senge af Rituximab og samler penge ind til et fase 3 forsøg, så udgiver en arbejdsgruppe en vejledning i funktionelle lidelser. Og en ny betegnelse, bodily distress, er også oprettet i tilslutning til begrebet funktionelle lidelser.
Hvorfor samarbejder forskerne ikke i større grad, når nu det gælder patienternes ve og vel?
Og er tingene sorte eller hvide? Eller kan det hele hænge sammen? Kan den såkaldte funktionelle betegnelse dække over en form for stress-reaktion, som kan gå i sig selv med kognitiv terapi, og dække over en stress reaktion, der ikke længere er reversibel?
Hvad er stress? Mange opfatter stress, som at have mere travlt end hvad godt er. Men at være disponeret for angst og depression er vel også stress? At få en alvorlig virusinfektion er også stress for kroppen. At blive udsat for en trafikulykke eller en operation er også en stress belastning. At være en fighter, der aldrig giver op, er også en stresset tilværelse. At spise pesticid-rester hver dag i sin mad er endnu en stress belastning.
Kan noget af dette (måske i forening med en genetisk disposition) føre til en stress reaktion, der ender med autoimmunitet? Bliver flere patientgrupper utilsigtet blandet sammen?
Tænk over det og læs, hvad de her forskere har fundet ud af:
BGU Researchers discover how Prolonged Exposure to Stress can increase the Risk of Autoimmune Diseases
BGU forskere har vist, at kronisk stress øger modtageligheden for en autoimmun sygdom svarende til multipel sklerose, som er karakteriseret ved skader på nervesystemet i hjernen. Forskerne, dr Idan Harpaz og Prof. Alon Monsonego, har i samarbejde med Prof. Hagit Cohen, for første gang beskrevet de overordnede mekanismer, der skader de immunregulerende funktioner af immunsystemet hos mus udsat for kronisk stress.
Artiklen er her: Chronic exposure to stress predisposes to higher autoimmune susceptibility in C57BL/6 mice: glucocorticoids as a double-edged sword.
Et godt sted at læse mere om sammenhægen mellem stress og autoimmunitet er på dette link:
Brainimmune
Mon ikke det er lidt for tidligt at afgøre, hvad der skal kaldes stress, funktionelt eller autoimmunt? Hvad med at tage et skridt tilbage og få det fulde overblik over ALLE retninger af forskningen inden man tror, at man har patent på facitlisten, hvadenten det gælder den ene eller anden betegnelse/årsag til sygdommen ME?
Bage- eller badevægt? Hvordan måler man effekten af en behandling?
De fleste husholdninger råder over både en bage- og en badevægt! Hvorfor denne luksus?
Det er et nemt spørgsmål. Hælder man 50 g mel til en pandekage op på en badevægt, sker der… ingenting. Den lille mængde mel kan vægten slet ikke registrere.
Måleinstrumentet skal passe til formålet. Det gælder også i videnskabelige forsøg. Metoder til at måle effekten af en behandling, skal være fintfølende nok til at måle den præcise ændring.
Når man skal måle om en behandling eller en medicin er til nytte for en gruppe patienter, benytter man ofte af en biomarkør. Det kan være en parameter i blodet, som indikerer, at patienten får det værre eller bedre af behandlingen. Imidlertid er det ikke altid nok at måle på en biomarkør, eller også mangler der pålidelige biomarkører til sygdommen. Så kan man altid ty til den gode gammeldags metode og spørge patienten: Hvordan synes du selv, at det går?
Denne metode vil altid være behæftet med megen usikkerhed. Det jyske ”Det er ikke så ringe endda” og det københavnske ”Det er aldeles forrygende” kan meget vel dække over samme oplevelse.
Spørgeskemaer til vurdering af patienters træthed, smerte og lignende er naturligvis omhyggeligt udarbejdet, men er ikke det samme som en objektiv måling.
Når ME patienter undergår medicin afprøvninger eller forløb med kognitiv terapi og gradueret træning, benyttes ofte spørgeskemaer før og efter forsøget til at måle en ændring i tilstanden, hvadenten det er en forbedring eller forværring. Men hvorfor benytte spørgeskemaer, når nu de er behæftet med usikkerhed? Det første svar er ofte, at ”der mangler en biomarkør”! Men gør der nu også det?
Patienter, der ligger i deres senge 18 timer, 20 timer eller måske næsten 24 timer i døgnet, vil have et meget lavt kondital. Så hvis de efter behandlingen kommer op af sengen og løber nogle ture, så kan et kondital snildt måle om behandlingen har været en succes. Så hvorfor gør man ikke det?
Det er der flere gode grunde til. De mest syge har slet ikke kræfter til at gennemføre en indledende konditionstest. Og det helt særegne kendetegn ved ME er, at patienten bliver dårligere af ikke tilpasset motion. Så hvis patienten under behandlingsforsøget testes regelmæssigt via konditionstest kan denne motion interagerer med forsøgsresultatet. Og for det tredje, som måske er den tungest vejende grund til, at konditionstest ikke benyttes, er at fremgangen ved en behandling sjældent er af en sådan karakter, at den slår igennem på en konditionstest.
Eller sagt på en anden måde, de fleste ME behandlingsforsøg er nødt til at benytte ”bagevægten” svarende til et spørgeskema for at kunne måle den lille fremgang.
Man kan finde mange artikler med kognitiv terapi og gradueret træning, hvor en del patienter får fremgang. (Om det så er ME patienter eller om det er patienter med træthed som symptom, der er udvalgt med usikre diagnosekriterier er en hel anden debat). Lad os antage, at der er indfanget en del vaskeægte ME patienter til kognitiv terapi og gradueret træning. Så er der som regel altid en andel, der opnår forbedringer, nogen er uforandret og andre har fået det værre.
Hvis vi nøjes med at betragte dem med forbedringer, så er spørgeskemaet før og efter behandling benyttet til at eftervise en ”statistisk signifikant forbedring”. Det er sådan et herligt udtryk, for så retter alle ryggen og nikker, så er det bevist og hævet over enhver tvivl, at behandlingen har virket. Vi kan lukke bogen og skrive, at nu er der en behandling til ME patienterne.
Spørgsmålet er bare om den ”statistiske signifikante forbedring” er klinisk relevant? Om patienten finder forbedringen relevant i forhold til de forventninger, som man havde til behandlingen? Om patienten har fået reetableret erhvervsevnen og kan forsørge sig selv og sine børn?
En ”statistisk signifikant forbedring” kan dække over mange ting. Måske dækker det over, at man føler man bedre kan overskue sin hverdag, man føler sig lidt mindre træt, at man kan gå 55 meter i stedet for før kun at kunne gå 50 meter. Alt sammen gode ting, men hvis man stadig er uarbejdsdygtig og ikke kan forsørge sin familie, så er forventningen til behandlingen ikke indfriet. Og man er endnu ringere stillet end før, fordi sagsbehandleren hos kommunen har hørt, at det er ganske vist, at man bliver rask af kognitiv terapi, træning eller måske lykkepiller. Har man ikke fået reetableret sin erhvervsevne ved et givent behandlingstilbud, så har ME patienten pludseligt et forklaringsproblem.
Hvis man blev rask, så burde vi kunne finde ”badevægten” frem og måle konditallet. Så burde vi kunne måle en forbedring på et kondital, der gik fra 15 til 45. Når vi kan det, så kan vi begynde at tale om, at vi har en kur mod ME!
Nu er det her ikke ment, som at kaste vrag på små forbedringer. Og nogen vil måske også straks have lyst til at oplyse mig om store forbedringer ved kognitiv terapi og gradueret træning. Og der findes da også artikler, der har benyttet kondital, som måleparameter. Men det er ikke det generelle billede.
Hvis en behandling har hjulpet på smerter og tristhed, og man selv er plaget af total udmattelse, så skal man nok skrue sine forventninger ned til lige den behandling.
Mens de kritiske spørgsmål stilles er det naturligvis også vigtigt, at man nysgerrigt og åbensindet forholder sig til alle former for behandling, bevarer håbet og glæder sig over, at forskningen i ME skrider fremad for hver dag der går. Og at man indimellem hører beretninger om ME patienterne, der gør gode fremskridt på forskellig slags behandling.
Hvis man blev rask, så burde vi kunne finde ”badevægten” frem og måle konditallet. Så burde vi kunne måle en forbedring på et kondital, der gik fra 15 til 45. Når vi kan det, så kan vi begynde at tale om, at vi har en kur mod ME!
Små forbedringer har bestemt sin ret. Hvis en behandling kan få en ME patient, der hidtil har benyttet en toiletstol, til at gå 3 meter frem og tilbage til badeværelset, så har det særdeles stor betydning for livskvaliteten.
Men når der kommer en kur mod ME, så vil det være rart, at resultatet vil kunne blive målt på en ”badevægt”.
I mellemtiden skal man læse artikler med behandling af ME med stor opmærksomhed, kigge forbi ”statistisk signifikans” og stille de relevante spørgsmål:
Men når der kommer en kur mod ME, så vil det være rart, at resultatet vil kunne blive målt på en ”badevægt”.
I mellemtiden skal man læse artikler med behandling af ME med stor opmærksomhed, kigge forbi ”statistisk signifikans” og stille de relevante spørgsmål:
- Hvilken patientgruppe er undersøgt?
- Hvilke diagnosekriterier blev benyttet? Oxford, Fukuda, Canadiske, ICC?
- Havde patienterne andre sygdomme sammen med en diagnose efter angivne ME eller CFS kriterier? Havde de angst, depression, autonom dysfunktion, slidgigt eller andet?
- Hvilken sygdomsgrad udviste patienterne? Kunne de arbejde? Var de i arbejde? Var de sengeliggende? Var de selvhjulpne eller plejekrævende?
- Hvor mange fik det ”bedre”, ”uforandret” eller ”værre”? Var der bivirkninger ved behandlingen? Var der et frafald af patienter i forsøget? Hvorfor var der et frafald?
- Hvilke symptomer blev ”bedre”, ”uforandret” eller ”værre”?
- Hvordan blev det målt? Hvor stor var forbedringen/forværringen?
- Var en eventuel forbedring vedvarende?
- Hvordan gik det med kontrolgruppen?
- Fik patienterne reetableret erhvervsevnen? Kom patienterne ud at trave 5-10 km? Var effekten af behandlingen stadig til stede efter 6 måneder?
Hvis en behandling har hjulpet på smerter og tristhed, og man selv er plaget af total udmattelse, så skal man nok skrue sine forventninger ned til lige den behandling.
Og hvis behandlingen ikke melder om genvunden arbejdsevne til patienter, der er sengeliggende i 18-20 timer i døgnet, så nytter det nok ikke at starte behandling og arbejdsprøvning op samtidig og tro på mirakler.
Mens de kritiske spørgsmål stilles er det naturligvis også vigtigt, at man nysgerrigt og åbensindet forholder sig til alle former for behandling, bevarer håbet og glæder sig over, at forskningen i ME skrider fremad for hver dag der går. Og at man indimellem hører beretninger om ME patienterne, der gør gode fremskridt på forskellig slags behandling.
Abonner på:
Opslag (Atom)