Professor Snells foredrag ved FDA workshoppen

I mit tidligere indlæg Bage- eller badevægt? Hvordan måler man effekten af en behandling? påpegede jeg, at spørgeskemaer til måling af forbedringer hos ME patienter ikke er en god målemetode, da den hverken er objektiv eller afslører reelle fremskridt i tilstanden hos patienterne. I stedet foreslog jeg måling af konditionen, som mere reel metode til at vise om en behandling har effekt - velvidende at de fleste ME patienter meget dårligt tåler dette.

Professor Christopher Snell fra Workwell Foundation er ekspert i denne problematik med egnede målemetoder til patienter med nedsat fysisk kapacitet. Han  måler "cardiopulmonary exercise testing, CPET" (hjerte-lunge motions test), som objektivt måler arbejdskapaciteten hos et menneske.

På instituttets hjemmeside kan man læse, at metoden kan anvendes til enhver tilstand, hvor udmattelse og nedsat fysisk funktion er væsentlige symptomer. CPET kan således hjælpe med at diagnosticere Myalgic Encephalomyelitis. Instituttet har udviklet deres egen to-dages test "Stevens Protocol", som kan dokumentere post-exertional malaise (PEM), som er det helt særegne kendetegn ved ME. Testen udføres på en kondicykel, hvor modstanden gradvis øges i løbet af de 8-12 minutter, som testen varer. Fordi CPET resultater stort set er umulige at fake, kan de være et værdifuldt supplement til enhver medicinsk og/eller juridisk argumentation, hvis en ME patients sygdomstilstand betvivles.

Professor Christopher Snells deltog ved workshoppen afholdt af de amerikanske sundhedsmyndigheder FDA: Link til FDA videoer over workshop 25.-26. april 2013
(Vælg "Panel 3: CFS and ME Clinical Trial Endpoints and Design." Snells foredrag starter til tiden 48.20 og slutter ved 86.)

Han afholdt et foredrag om lige netop den pointe, som jeg prøvede at beskrive i mit tidligere indlæg.

Hvis du er ME patient og forstår engelsk, vil jeg varmt anbefale dig at se hans foredrag. Og se det gerne sammen med din læge, sagsbehandler og pårørende. Ellers er her lidt noter fra foredraget.

Professor Snell oplyste, at ME patienter er meget syge, og at det sagtens kan måles. Så der findes faktisk en biomarkør, der kan anvendes, når FDA efterlyser "end points" i kliniske afprøvninger. Tricket er at konditionsteste ME patienter 2 på hinanden følgende gange. Alle andre patienter som testes med en eller et par dages mellemrum, vil vise sammenlignelige resultater, mens ME patienter har en forværret kondtion (arbejdsydeevne) ved anden test.

Han oplyste også om det velkendte fænomen, at en udhvilet moderat syg ME patient (ikke de senge-liggende og plejekrævende patienter vel at mærke) godt kan deltage i et mindre arrangement. Herved vil omverden opfatte personen som rask. Men omverden burde se patienten de næste par dage. Her bliver der "betalt tilbage".

Professor Snell kan heller ikke lide spørgeskemaer til evaluering af ME patienters arbejdskapacitet. "That´s not science"!

Han udtrykte også kritik over for den meget omdiskuterede PACE trial, der afprøvede kognitiv terapi og graded exercise til ME/CFS patienter. Han nævnte, at den eneste objektive test var en 6 minutters gå-test før og efter forsøget. Og den var sølle!

Han påpegede, at der var et frafald, idet antal personer i opgørelsen kun var på 69%. Gangtempoet var før behandling 1,9 miles pr hour og efterfølgende 2,3 miles pr hour. Det svarer til 3,06 og 3,7 km/timen. Så gangtempoet, både før og efter interventionen, var det tempo man benytter, når man rejser sig fra stolen og henter en kop kaffe. Og så viste han det her billede:

Ud fra disse tal, så var ME/CFS patienterne syge både før og efter forsøget.

Herefter berettede Professor Snell om, hvordan man måler et menneskes arbejdskapacitet ved at montere en maske, der kan måle mængden af optaget ilt og udåndet kuldioxid, mens vedkommende kører på en kondicykel med stigende belastning.

Konditallet eller VO­­₂max (Volumen Oxygen Maximal) er udtryk for den maximale mængde ilt, som kroppen kan optage og udnytte under arbejde.

Respiratory Exchange Ratio (VCO₂/VO₂) forkortes RER. Hvis RER når op på 1,10 under en konditionstest, er det et udtryk for en god arbejdsevne.

Ændringer i disse værdier er måden til at måle reelle forbedringer i arbejdskapacitet.

Det er de metoder Snell benytter til at påvise, at ME/CFS patienter er alvorligt syge. Patienter med mild til moderat sygdomsgrad har et kondital på 20-25, moderat til alvorlig syge har et kondital på 15-20, mens de alvorlig syge har et kondital på under 15.

Professor Snell opsummerede:

• Det er helt afgørende at bestemme aerob kapacitet, når funktionsniveauet skal fastlægges.
• Iltoptagelse og anaerob tærskel er to parametre, som er tæt korreleret til aerob ydeevne.
• Direkte måling af aerob kapacitet er meget mere præcis, især i særlige populationer og sygdomsstadier.

Det helt afgørende er, at ME/CFS patienter udviser ringere arbejdsevne ved test 2. Se slide:

Og det er denne test 2, der viser, at ME/CFS adskiller sig fra andre sygdomme, og at den udmattelse, som patienter oplever, både er reel og objektiv målbar.

Der findes således et fremragende værktøj til at måle udfaldet af en behandling mod ME i en klinisk afprøvning. Men det kræver, at det er en behandling, der giver patienterne en reel fremgang.

Christopher Snell’s og Staci Steven’s arbejde med fysiologiske arbejdstest har tidligere været fremlagt for de amerikanske sundhedsmyndigheder. Dette link viser en sådan power point præsentation. En del af disse slides blev også benyttet ved dette foredrag afholdt under FDA workshoppen.

Og her er en artikel om emnet:  Diminished Cardiopulmonary Capacity During Post-Exertional Malaise

Jeg vil her til slut lige gentage min pointe fra mit tidligere nævnte indlæg: Et resultat kan godt være statistisk signifikant - uden at det behøver betyde, at man skal kaste armene i vejret af henrykkelse.

En ME behandling kan siges at virke, når patienterne efter behandlingen fik en signifikant fremgang. Og en høj procentvis fremgang imponerer altid. At kunne gå 414 yards mod tidligere 341 yards er en fremgang på 73 yards eller en fremgang på 21,4%.

Men så er det, at man altid lige skal slå sin logiske sans til og tænke efter.

Hvis vi foretager et tanke eksperiment: Vi sætter en sengeliggende ME patient på højkant i 10 sekunder, og så er personen træt. Hvis der så foretages en behandling, der medfører at patienten nu kan sidde op i 19 sekunder, så har vi en forbredring på 90%. Flot, men har vi en kur mod ME?

Jeg har et sidste spørgsmål til eftertanke. Man hører meget om ME patienter - at en traumatisk barndom er relateret til ME, at angst og depression er hyppigt forekommende ko-morbiditeter, at ME patienter hyppigt er personlighedsforstyrrede, at de har motionsfobi og tænker katastrofetanker og meget mere. Og DET er årsagen til udmattelsen og medvirker til vedligeholdese af sygdommen. Om det er sandt er falsk vil jeg ikke diskutere, men lad os som et nyt tankeeksperiment antage, at det alt sammen passer. Så er mit spørgsmål.

Hvorfor slår disse "fænomener" ikke igennem på konditionstest nr. 1 - hvorfor slår samlingen af "fænomener" først igennem som fysiologisk nedsat arbejdsevne på konditionstest nr 2?

Stor tak til Professor Snell for et godt foredrag!