ME/CFS – forskellige holdninger til diagnosticering og behandling

I Norge forsætter afprøvning af Rituximab til behandling af patienter med Myalgic encephalomyelitis (ME). Ligesom man forsøger at afdække den immunologiske og muligvis autoimmune sygdomsmekanisme, der invaliderer patienterne. Det er et storstilet projekt til over 20 millioner kroner, der sættes i gang:

B-lymphocyte depletion with Rituximab induction and maintenance in ME/CFS. A multicenter, randomized, double blind, placebo-controlled study

ME kaldes også for Chronic Fatige Syndrome (CFS), og i Danmark er det blevet oversat til kronisk træthedssyndrom. Imidlertid er betegnelsen ”funktionel lidelse” i stedet ved at vinde indpas. Og behandling er kognitiv terapi. Men er ME, CFS, kronisk træthedssyndrom og funktionel lidelse det samme? Og kan lidelsen behandles både med en medicin som Rituximab, der fjerner B cellerne fra blodet og med kognitiv terapi? Og hvordan diagnosticerer man sygdommen?

Forskere, patientforeninger og patienter er ikke enige om diagnosekriterier og behandling af sygdommen. Hvad der det der foregår?

Jeg vil i det følgende prøve at gøre rede for situationen - set fra mit hjørne.

Diagnosekriterier og diskussionen om hvilke kriterier er de rette

Diagnosekoden er: WHOs diagnosekode ICD-10 G93.3. Postviral fatigue syndrome, Benign myalgic encephalomyelitis

Der har været og er megen diskussion om rette diagnostiske kriterier til ME/CFS. Wikipedia giver et overblik: Clinical descriptions of chronic fatigue syndrome

Fukuda kriterierne 1994: The Chronic Fatigue Syndrome: A Comprehensive Approach to Its Definition and Study

De canadiske kriterier 2003: Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome: Clinical Working Case Definition, Diagnostic and Treatment Protocols

NICE guidelines 2007: National Institute of Health and Clinical Excellence, NICE clinical guideline 53

En oversigts artikel over NICE kriterier: Diagnosis and management of chronic fatigue syndrome or myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy): summary of NICE guidance

De internationale konsensuskriterier 2011: Myalgic encephalomyelitis: International Consensus Criteria

En god artikel, der sammenligner diagnosekriterierne og sætter dem op i overskuelige tabeller er denne: The role of clinical guidelines for chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis in research settings

Hvilke diagnosekriterier benyttes i Danmark?

Der er ikke enighed mellem myndigheder, forskere og patienter om anvendelse af diagnosekriterier i hverken Danmark eller udland.

Der er heller ikke enighed om brugen af betegnelserne Myalgic encephalomyelitis, Chronic Fatigue Syndrome eller kronisk træthedssyndrom. Og somme tider kommer begrebet kronisk træthed også ind i forvirringen.

Hertil kommer begreberne funktionelle lidelser og Bodily Distress Syndrome, som også omfatter G93.3 ME. Af denne artikel: ”Fink P, Rosendal M., Dam M, Schröder A. Ny fælles diagnose for funktionelle sygdomme. Ugeskr Laeger 2010 14;172(24):1835-38” fremgår det, at der sættes lighedstegn mellem G93.3 ME og betegnelsen kronisk træthedssyndrom, og at diagnosen foreslås omklassificeret.

Så spørgsmålet er om det er samme lidelse med mange navne, eller om det er flere tilstande, der blandes sammen?

Ser man på benyttede diagnosekriterier i Danmark, finder man dette:

Århus Universitetshospital, Infektionsmedicinsk afdeling Q. har en diagnosevejledning, der er baseret på Fukuda: 1.18.1 Kronisk træthedssyndrom, version 1

Neurolog Finn Somnier fra Statens Serum Institut henviser til NICE guidelines: Diagnosing chronic fatigue syndrome (CFS)

Ved forespørgsler til folketinget om ME/CFS henvises der til Sundhedsstyrelsen, som henviser til NICE guidelines generelt: Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2011-12 SUU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 183

Dansk Selskab for Almen Medicin har følgende vejledning om funktionelle lidelser, hvoraf der fremgår forskningsbaserede diagnosekriterier: Funktionelle lidelser

Hvilke diagnosekriterier benyttes i Norge?

Det norske helsedirektorat har nedenstående vejledning. På side 22 står der: ”Selv om vi ikke vet om det ene diagnosesettet er bedre enn et annet, har vi valgt å beskrive og anbefale noen diagnosesett”: Pasienter med CFS/ME: Utredning diagnostikk, behandling, pleie og omsorg

Man kan også finde de internationale konsensus kriterier fra 2011 oversat til norsk på det norske helsedirektorats hjemmeside: Diagnosekriterier - Det foreligger flere ulike diagnostiske kriterier for CFS/ME. De ulike kriteriene benyttes til både forskning og diagnostikk

Olso Universitetssygehus har denne vejledning. Her er der taget udgangspunkt i de canadiske diagnosekriterier: Veileder i forbindelse med utredning på sykehus av pasienter der man mistenker Myalgisk encefalopati (ME)/ Kronisk utmattelsessyndrom (CFS)

Hvilke diagnosekriterier benyttes i USA?

Hvis man kigger bredt på artikler, der omhandler forskning i ME/CFS, er der igennem de sidste årtier benyttet flere forskellige diagnosekriterier, som grundlag for forskning. En meget stor andel af forskningen er baseret på Fukuda kriterierne.

Og det er også Fukuda 1994, som man finder på Centers for Disease Control and Prevention: CFS Case Definition

Imidlertid er der blevet skrevet et guideline, som er blevet anerkendt af National Guideline Clearinghouse. Og denne guideline anbefaler brugen af de canadiske kriterier 2003: Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis. A primer for clinical practitioners

På U.S. Department of Health and Human Services hjemmeside finder man Chronic Fatigue Syndrome Advisory Committee (CFSAC). Denne ekspertgruppe kommer med forskellige anbefalinger vedrørende ME/CFS. I deres sidste anbefaling Highest Recommendations from the Chronic Fatigue Syndrome Advisory Committee beder de om, at Primeren bliver stillet bredt til rådighed.

Department of Health and Human Services har andre planer. De vil få en arbejdsgruppe til at starte forfra og definere ME/CFS diagnosekriterier. Dette har fået en række ME/CFS forskere og fortalere til at skrive et brev til sundhedsmyndighederne An open letter to the Honorable Kathleen Sebelius, U.S. Sercretary og Health and Human Services og beder om, at de canadiske diagnosekriterier tages i anvendelse.

Hvorfor så megen diskussion om diagnosekriterier?

Rette diagnose er selve fundamentet for korrekt behandling af en patient, og grundlaget for at forskningen i ME/CFS bliver valid.

Kritikken der rettes mod Fukuda kriterierne er, at de er så bredt defineret, at der er risiko for, at der fejlagtigt kan medtages patienter med andre diagnoser.

Som det fremgår af det åbne brev til Health and Human Services, så er det obligatorisk, at ME/CFS patienter har post-exertional malaise (PEM) ifølge de canadiske kriterier. Dette er ikke obligatorisk i Fukuda kriterierne.

Kardinal-symptomet i ME/CFS er, at patienterne oplever en opblussen af deres sygdom efter motion/aktivitet, som overskrider deres individuelle tolerance grænse. Dette fænomen er yderst karakteristisk for sygdommen, og det er oven i købet meget let målbart. Det er derfor foreslået, at man anvender en 2 dages motionstest som diagnostisk værktøj. Dette fremgår af denne pressemeddelese: Has Workwell Foundation Identified a Diagnostic Biomarker for Chronic Fatigue Syndrome?

Den videnskabelige artikel er her: Discriminative Validity of Metabolic and Workload Measurements for Identifying People With Chronic Fatigue Syndrome

Et godt eksempel på, at forskning først bliver valid, når man er klar over forskellen på anvendelsen af diagnosekriterier fremgår af artiklen: Immune Abnormalities in Patients Meeting New Diagnostic Criteria for Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis. Her fremgår det tydeligt, at det er en anden immunologisk profil, der tegner sig, når man skelner mellem patienter diagnosticeret efter CDC 1994 (Fukuda) kriterier og de nye snævre ICC kriterier.

Denne artikel Contrasting Chronic Fatigue Syndrome versus Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome konkluderer ligeledes, at man får fat i en mindre og mere syg patientgruppe, når de canadiske kriterier anvendes i stedet for Fukuda kriterierne.

Er kognitiv terapi og gradueret motion rette behandling af ME/CFS patienter?

Diskussion om rette diagnosekriterier fører os videre til diskussionen om rette behandling.

ME/CFS patienters tolerance af motion/aktivitet, og gradueret træning som behandling er omdrejningspunkt for en vedvarende diskussion. Anbefaling af den graduerede motion kan bl.a. findes i den tidligere nævnte NICE guideline. Og rapport over den skade, som gradueret motion kan forvolde, er samlet her: Reporting of Harms Associated with Graded Exercise Therapy and Cognitive Behavioural Therapy in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome

Ligesom der for nylig er udgivet denne pressemeddelelse: INCORRECT GOVERNMENT INFORMATION COULD BE HURTING CHRONIC FATIGUE SYDROME PATIENTS

Motion hjælper på en meget lang række sygdomme, og hvis en patientgruppe udvalgt efter Fukuda kriterier fejlagtigt omfatter patienter andre diagnoser, vil forskning i gradueret træning på denne patientgruppe give misvisende forskningsresultater.

Enkelte læger tror sommetider, at ME/CFS patienter har ”motionsfobi” eller ikke er klar over, at det er forbundet med henfald af muskelmasse, øget risiko for blodpropper og andre sundhedsrisici ved længere tids sengeleje/inaktivitet. ME/CFS patienter er fuldt klar over dette. Og det er hos de fleste forbundet med stor sorg, at de har måttet opgive sportsaktiviteter og reducere almen aktivitet til et minimum. I ME/CFS patient-netværk et det en kendt ting, at patienterne prøver at holde sig fysisk i gang, så vidt det overhovedet er muligt for dem. Modstanden mod gradueret motion som behandling skyldes, at det er afprøvet af patienterne, og det ikke har hjulpet dem. Tværtimod.

Som det fremgår af denne spørgeskemaundersøgelse Patient Survey Results for FDA Drug Development Meeting for ME and CFS, så det er fænomenet “pacing”, der hjælper ME/CFS patienter. Pacing er beskrevet på side 21 i ME/CFS: A Primer for Clinical Practitioners

Med hensyn til kognitiv terapi til ME/CFS, så fremgår det af de tidligere omtalte NICE guidelines, side 190: “CBT or psychological approaches to CFS/ME do not imply that symptoms are psychological, ‘made up’ or in the patient’s head. CBT is used as part of the overall management for many conditions, including cardiac rehabilitation, diabetes and chronic pain.”

Der er bred enighed i patient-netværk om, at psykologisk hjælp til at leve med svær sygdom, er et virkeligt godt redskab. Desværre møder ME/CFS patienter sommetider den opfattelse, at kognitiv terapi skal ændre deres fejlagtige tanker om, at de er syge. Og at ”terapi er kurativ”.

ME/CFS er en alvorlig sygdom, og der findes ikke en behandling mod den. Derfor har de amerikanske myndigheder U. S. Food and Drug Administration (FDA) iværksat et initiativ ”Patient Focused Drug Development”, der skal hjælpe med at skaffe behandling til patienterne: FDA Workshop on Drug Development for Chronic Fatigue Syndrome (CFS) and Myalgic Encephalomyelitis (ME)

En behandling som har skabt håb for de mange alvorlig syge ME/CFS patienter er Rituximab.

Håbet om at bliver rask og få sit liv tilbage – er Rituximab en behandlingsmulighed?

Det vakte megen opsigt, da de norske kræftforskere Olav Mella og Øystein Fluge i 2011 publicerede en artikel om, at kræftmidlet Rituximab havde hjulpet 2 ud af 3 ME/CFS patienter: Benefit from B-Lymphocyte Depletion Using the Anti-CD20 Antibody Rituximab in Chronic Fatigue Syndrome. A Double-Blind and Placebo-Controlled Study

De norske TV2 nyheder bragte følgende indslag (youtube):

ME - research by Mella and Fluge - Part1

ME - research by Mella and Fluge - Part 2

Idet Rituximab fjerner B cellerne fra blodet har medicinen også en effekt på autoimmune sygdomme. Der blev nedsat en international arbejdsgruppe, der forsøger at afklare om ME/CFS er en autoimmun sygdom. Clinical Autoimmunity Working Group

Olav Mella og Øystein Fluge har modtaget midler til at iværksætte en større afprøvning af Rituximab. Den norske ME syge læge Maria Gjerpe, som selv blev rask af Rituximab behandling, gjorde en stor indsats for at hjælpe med at samle penge ind til det videre studie. På sin blog beskriver hun om planerne for det videre ME Rituximab behandlings studie: Rituximab – update fra Haukeland

Det skal understreges, at Rituximab er en medicin, der kan give alvorlige bivirkninger. Og det er også set, at enkelte ME/CFS patienter ikke tåler medicinen. Tysklands meget kendte ME patient, den tidligere fodboldspiller Olaf Bodden kunne ikke tåle medicinen (tysk youtube):

Olaf Bodden: Eine prominente Stimme im Kampf gegen ME / CFS

Der er nødvendigt at samle mere viden om ME/CFS og behandling med Rituximab. Den viden kommer ikke af sig selv. Det er vigtigt at flere lande samarbejder omkring disse kliniske afprøvninger. Senest er UK også ved at iværksætte et Rituximab behandlingsforsøg: UK Rituximab Trial

Hvorfor gør patientforeninger indsigelser mod betegnelsen funktionelle lidelser og mod behandlingen?

Ovenstående afsnit fører os frem til forståelsen af, hvorfor ME/CFS patienter er imod betegnelsen funktionelle lidelser/bodily distress syndrome og mod behandlingen kognitiv terapi/gradueret motion.

Af denne artikel One single diagnosis, bodily distress syndrome, succeeded to capture 10 diagnostic categories of functional somatic syndromes and somatoform disorders fremgår det, at der indgår 54 CFS patienter i diagnosekonveterings-undersøgelsen. Det er ikke lykkedes for patientgruppen at finde mere fyldestgørende dokumentation for at anvende denne forskningsbaserede diagnose.

Hvordan skal en så bred diagnose som funktionelle lidelser kunne anvendes, når der skal udvælges patienter til klinisk afprøvning af medicin som Rituximab, Ampligen (rintatolimod) og lignende typer medicin? Når flere ME/CFS forskere verden over lægger vægt på, at post-exertional malaise er kardinalsymptomet og snævre ME/CFS kriterier skal anvendes, skaber det utryghed, at danske psykiatere gør diagnosekriterierne så brede, at de kan rumme omkring 300.000 danskere.

ME/CFS patienter er syge i forskellig grad, desværre ender mange med at miste erhvervsevnen. Sundhedssystemet fremstiller det som om der eksisterer et behandlingstilbud til ME/CFS patienter i form af kognitiv terapi.

Hverken indenlandske eller udenlandske patientnetværk er bekendt med ME/CFS patienter, som er blevet helbredt af kognitiv terapi og gradueret træning. Der er derimod kendskab til flere patienter som har fået forværret deres tilstand af genoptræningsforsøg.

ME/CFS patienter er imod aktiviteterne omkring funktionelle lidelser og kognitiv terapi/gradueret træning, fordi de faglige og økonomiske ressourcer i stedet kunne anvendes målrettet til at støtte op om det internationale arbejde for at afdække sygdomsmekanismen og finde en behandling til ME/CFS.

Links med indsigelser mod betegnelsen funktionelle lidelser

Et detaljeret indblik i hvad de enkelte patientforeninger har af indsigelser til funktionelle lidelser, fremgår af høringssvarene: DSAMs vejledning om funktionelle lidelser - høringssvar

Patienternes frustration over situationen har medført en stribe af henvendelser til politikerne. Her er et lille udpluk af dokumenter fra Folketingets hjemmeside:

2012-13 Alm. del Bilag 306 Henvendelse af 17/5-13 fra Hanne Holst Rasmussen vedr. Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelsers rubricering af fysiske lidelser som psykiatriske lidelser

2012-13 Alm. del Svar 651 SUU alm. del - svar på spm. 651 om kommantar til henvendelse af 17/5-13 fra Hanne Holst Rasmussen vedr. Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelsers rubricering af fysiske lidelser som psykiatriske lidelser, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

2012-13 Alm. del Svar 994 SUU alm. del - svar på spm. 994 om at den forskning, der foregår på Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser, ikke kommer patienterne til skade, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

2012-13 Alm. del Svar 995 SUU alm. del - svar på spm. 995 om, hvordan forskningen kan foregå på hovedfunktionsniveau, når Forskningsklinikken samarbejder med og underviser læger og andet personale indenfor mange forskellige specialer på landsplan (udfra TERM-modellen), fra ministeren for sundhed og forebyggelse

2012-13 Alm. del Svar 996 SUU alm. del - svar på spm. 996 om, hvordan Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelsers forskning i så vid udstrækning kan implementeres i praksis over hele landet m.v., fra ministeren for sundhed og forebyggelse

2012-13 Alm. del Svar 997 SUU alm. del - svar på spm. 997 om at Forskningsklinikken f.eks. ikke ser ud til at have held med at øge erhvervsevnen synderligt hos dem, der får diagnosen funktionelle lidelser, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

2013-14 Alm. del Bilag 125 Henvendelse af 12/11-13 fra Gruppen 'Menneskesynet bag term-modellen og lægekonsulenternes arbejde' vedr. funktionelle lidelser

Hvordan kommer vi videre herfra ?

Dialog.

En mulighed kunne være, at der blev etableret en arbejdsgruppe bestående af læger/forskere med forskellige indgangsvinkler til sygdommene kaldet funktionelle lidelser, repræsentanter fra  patientforeninger og evt. regionerne/sundhedsstyrelsen. Dagsorden for gruppen skal være at etablere en god dialog, hvor parterne lytter til hinanden og sætter sig ind i problematikken.

Arbejdsgruppen skal have til opgave sammen at kigge på eksisterende viden om diagnosticering og behandling af sygdommene. Den nyeste forskning skal også gennemgås i fællesskab. Ud fra dette skal det sikres, at patientgrupperne får en behandling, der i videst muligt omfang bringer dem tilbage til et godt helbred.

International Consensus Primer for Medical Practitioners har samlet viden fra megen forskellig forskning, som kunne inspirere til at afprøve behandlingsformer for ME/CFS patienter under kontrollerede kliniske forhold.

Det kunne ligeledes være en opgave for arbejdsgruppen, at der lægges en plan for at tage avancerede teknologier (fx Omics, QTL) i brug for at karakterisere patientgrupperne og afdække sygdomsmekanismer. Danmark råder over mange dygtige forskere, og det kunne være spændende om disse lagde sig forrest i feltet med henblik på at finde biomarkører og behandlingsmetoder til sygdommene.

Med hensyn til ME/CFS kunne man invitere de norske forskere til Danmark, så de kan fortælle mere detaljeret om deres utrolige opdagelser, og der kunne udveksles viden med danske forskere.

National Centre for Neuroimmunology and Emerging Diseases ved Griffith University i Australien er meget langt fremme med forskning i ME/CFS. De har lige afholdt The 2nd international symposium for Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic encephalomyelitis. Det kunne være en oplagt mulighed for et par danske forskere at tage på studietur til Griffith og hente inspiration til dansk forskning.

Mht til diagnoseværktøjer, så er der intet til hinder for i en periode at benytte flere diagnose-værktøjer samtidig, og herved høste mere viden om overlap og forskelle i sygdomskarakteristika. 

Kognitiv terapi og mindfulness meditation er fremragende værktøjer, og den udenlandske immunologiske forskning viser gode resultater. Hvorfor ikke forene det bedste fra begge verdener?