Kære Sundhedsminister
Cc: Sundheds- og
Forebyggelsesudvalget
Cc: Sundhedsstyrelsen
Cc: Regionerne
1. marts 2015
Information
om Myalgisk encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS) – en kompleks
sygdom, der kræver handling!
Jeg henvender mig med information om to rapporter om
ME/CFS fra henholdsvis Institute of Medicine (IOM) og National Institutes of
Health (NIH):
·
Beyond
Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Redefining an Illness[1]
·
Advancing
the Research on Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome[2]
Nyt
navn og nye diagnosekriterier til sygdommen ME/CFS
Trods en neurologisk WHO diagnosekode G93.3 for ME/CFS,
bliver sygdommen i Danmark henført under betegnelsen ”funktionel lidelse” –
meget ofte med den misforståelse til følge, at det er en psykisk sygdom, eller
at sygdommen er indbildt. Det er ikke kun i Danmark, at sygdommen bliver
misforstået og dens alvorlighed undervurderet.
Derfor har Department
of Health and Human Services (HHS), National Institutes of Health (NIH), Agency
for Healthcare Research and Quality, Centers for Disease Control and Prevention,
Food and Drug Administration (FDA) og Social Security Administration bedt
Institute of Medicine (IOM) om at nedsætte en ekspertgruppe til at undersøge
evidensen for ME/CFS. Resultatet af denne ekspertgruppes arbejde
foreligger nu i rapporten “Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue
Syndrome. Redefining an Illness”.
De 15 eksperter bag rapporten har gennemgået 16.157
videnskabelige artikler og udvalgt 9.112 artikler, som danner baggrunden for
deres anbefalinger.
Ekspertgruppen foreslår både nye diagnostiske kriterier
for ME/CFS og også en mere retvisende betegnelse til sygdommen: systemic
exertion intolerance disease (SEID).
Det primære budskab i IOM-rapporten er, at ME/CFS er en
alvorlig, kronisk, kompleks systemisk sygdom, der har omfattende konsekvenser
for patienternes liv.
De nye foreslåede diagnostiske kriterier for ME/CFS er
følgende:
Diagnosis requires
that the patient have the following three symptoms:
1. A substantial
reduction or impairment in the ability to engage in preillness levels of
occupational, educational, social, or personal activities, that persists for
more than 6 months and is accompanied by fatigue, which is often profound, is
of new or definite onset (not lifelong), is not the result of ongoing excessive
exertion, and is not substantially alleviated by rest,
2. Post-exertional
malaise,* and
3. Unrefreshing
sleep*
At least one of the
two following manifestations is also required:
1. Cognitive
impairment* or
2. Orthostatic
intolerance
* Frequency and
severity of symptoms should be assessed. The diagnosis of ME/CFS should be
questioned if patients do not have these symptoms at least half of the time
with moderate, substantial, or severe intensity
Diagnosekriteriet
Post-Exertional Malaise (PEM) bør tages i anvendelse
Bemærk, at diagnosekriteriet PEM anbefales at tages i
brug for at stille diagnosen ME/CFS.
PEM er en central sygdomsmekanisme i ME/CFS, og det er
naturligvis derfor, at eksperterne har sat PEM som diagnosekriterie.
PEM indgår IKKE som diagnosekriterie i den brede
betegnelse funktionel lidelse/bodily distress syndrome (BDS). Jeg anser det for
én af årsagerne til, at man kommer til at blande patientgrupper sammen med
megen forvirring og fejlbehandling til følge.
IOM-rapporten henviser også til studier, hvor PEM er målt
objektivt. Der anvendes kardiopulmonær motionstest (cardiopulmonary exercise
testing – CPET) to dage i træk. ME/CFS patienter udviser væsentlig forringede resultater
ved CPET på 2. dagen. De mere syge patienter kan naturligvis ikke gennemføre CPET.
Viden om PEM, CPET måling og resultat af fejlbehandling
har jeg ved en tidligere lejlighed uddybet for Sundheds- og Forebyggelsesudvalget:
Henvendelse til folketinget med ny viden om Myalgisk encephalomyelitis. Bilag
399.[3]
Smerte
er ikke et diagnosekriterie for ME/CFS
Bemærk ligeledes, at smerte ikke er et
diagnosekriterie for ME/CFS ifølge de nye anbefalinger.
Hypotesen om sygdomsmekanismen bag funktionel lidelse/bodily
distress syndrome (BDS) er et begreb, der kaldes central sensibilisering. Det
er oprindelig en smerte forklaringsmodel, som er blevet til en udvidet hypotese
for alle de symptomer, man ikke lige kan forklare.
Det giver således ikke mening at lægge ME/CFS ind under
en bred betegnelse som funktionel lidelse/bodily distress syndrome (BDS), hvor
sygdomsmekanismen bygger på en smerte forklaringsmodel, - og det centrale i
ME/CFS er PEM, som objektivt kan måles ved manglende
ilt-udnyttelse/ilt-optagelse via en kardiopulmonær test[4],
[5].
Det er naturligvis interessant at forske videre i
fænomenet central sensibilisering i forbindelse med smerte og en lang række
sygdomme, men at lade det stå alene som eneste hypotese bag sygdomsmekanismen
for ME/CFS er ikke holdbart.
Ortostatisk
Intolerance er også et diagnosekriterie
IOM rapporten fremhæver yderligere den meget hyppige
forekomst af Ortostatisk Intolerance (OI) hos ME/CFS patienter og medtager IO
som muligt sygdomstræk, der skal undersøges, når man skal stille ME/CFS
diagnosen.
IOM rapporten nævner Postural Orthostatic Tachycardia
Syndrome (POTS), Neurally Mediated hypotension (NMH) og Orthostatic Hypotension
(OH) som de almindelige IO syndromer.
POTS/NMH/OH er ikke diagnosekriterier ved funktionelle
lidelser/BDS, som hermed bliver al for brede betegnelser til at stille
diagnosen ME/CFS og få udskilt de patienter, som har en autonom dysfunktion.
Patienter
med komplekse sygdomme, men uden rettidige og præcise diagnoser
Konsekvensen af manglende præcise diagnoseværktøjer har
medført, at patienter med:
·
ME/CFS
·
POTS og anden autonom dysfunktion
·
HPV vaccine bivirkninger
kastes rundt i sundhedssystemet med mangelfulde diagnoser
og uden udsigt til behandling.
Der er ingen, der kender omfanget eller overlappet mellem
disse diagnoser. Der er akut behov for et læge-tværfagligt center for
komplekse sygdomme.
Behovet
for en strategiplan for forskning i og behandling af komplekse sygdomme
Rette diagnosticering af ME/CFS/POTS/HPV vaccine
bivirkningsramte er første opgave, men vi skal et skridt videre. Der skal
findes behandling til disse patienter.
Problemet er, at man ikke forstår sygdomsmekanismerne til
bunds, og der findes ikke evidensbaseret behandling. Dette skal etableres
gennem forskning og klinisk afprøvning af medicin.
Når/hvis et center for komplekse sygdomme oprettes, vil
det være muligt at få udarbejdet og gennemført en dansk
forsknings/behandlingsplan. Og her kommer den anden rapport, “Advancing the
Research on Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome” ind i billedet.
Jeg vil kort nævne enkelte centrale punkter fra denne
rapport igennem citater:
” To accelerate the progress of ME/CFS treatment, we
recommend the following overarching research strategies:
…Assemble a
team of stakeholders (e.g., patients, clinicians, researchers, federal agencies) to reach
consensus on the definition and parameters of ME/CFS. ..
…Investing in
bench-to-bedside to policy research for ME/CFS is recommended and will create
opportunities for junior and new investigators in the field, …
…Developing
valid prognostic tests that can guide treatment strategies using genomic,
epigenomic, proteomic, and metabolomic strategies to identify critical
biomarkers
that will be
clinically applicable…
…Biologic
samples—which may include serum and saliva, RNA, DNA, whole blood or peripheral blood mononuclear cell,
and tissues…
…previously
collected research data should be analyzed to advance knowledge…
…There is a
need for “omics”-based drug repurposing and neurobiology studies…
…An integrated
system-level approach should be followed to understand how immunological,
neurological, and meta-genomic factors may contribute to ME/CFS…
…These also
should be longitudinal studies to explore the possibility of a progressive
immune exhaustion or dysfunction in ME/CFS.”
Jeg henleder
opmærksomheden på, at jeg tidligere har skrevet til Sundheds- og
Forebyggelsesudvalget med et forslag til en forskningsplan med netop disse
elementer og med OMICS, som omdrejningspunkt: Oplæg til forskning i komplekse
sygdomme. Bilag
331.[6]
Oprettelse
af center for komplekse sygdomme og udarbejdelse af strategiplan for forskning
og behandling
Jeg beder således sundhedsministeren om, at der oprettes
et læge-tværfagligt center til komplekse sygdomme, hvor ME/CFS/POTS og HPV vaccine
bivirkningsramte kan blive diagnosticeret. Ligesom jeg beder om, at der
udarbejdes en strategiplan for forskning og behandling. Herved kan klinisk
afprøvning af medicin også påbegyndes i Danmark.
I Norge er man ved at afprøve Rituximab[7]
og Cyclofosfamid[8]
mod ME/CFS. Der er således masser af viden at hente i udlandet – både i form at
de nævnte rapporter og i form af forskning.
Med Venlig Hilsen
Cand.
brom. Helle Nielsen
Referencer
[1]
IOM rapport: ”Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome.
Redefining an Illness.” www.iom.edu/MECFS http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=19012
Kort oversigt: http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2015/MECFS/MECFS_ReportBrief.pdf
[2] NIH rapport: Pathways to Prevention
Workshop: Advancing the Research on Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue
Syndrome, December 9-10, 2014, Draft Executive Summary https://prevention.nih.gov/docs/programs/mecfs/ODP-MECFS-DraftReport.pdf
[3]
Henvendelse til folketinget med ny viden om Myalgisk encephalomyelitis. Bilag 399. http://www.ft.dk/samling/20131/almdel/suu/bilag/399/1367099.pdf
[4] Betsy
A Keller , John Luke Pryor and Ludovic Giloteaux. “Inability
of Myalgic encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome patients to reproduce VO2peak
indicates functional impairment” Journal of Translational Medicine 2014, 12:104 doi:10.1186/1479-5876-12-104 http://www.translational-medicine.com/content/12/1/104
[5] Ruud
CW Vermeulen and Ineke WG Vermeulen van Eck. “Decreased Oxygen Extraction during Cardiopulmonary Exercise Test
in patients with Chronic Fatigue Syndrome” Journal of Translational Medicine 2014, 12:20 doi:10.1186/1479-5876-12-20 http://www.translational-medicine.com/content/12/1/20
[6]Oplæg
til forskning i komplekse sygdomme. Bilag 331.
http://www.ft.dk/samling/20131/almdel/suu/bilag/331/1349391.pdf
[7] “B-lymphocyte depletion using rituximab in chronic fatigue
syndrome/myalgic encephalopathy (CFS/ME). A randomized phase-III study.
(RituxME).” ClinicalTrials.gov
Identifier: NCT02229942
[8] ”Cyclofosfamid ved myalgisk encefalopati/ kronisk utmattelsessyndrom
(ME/CFS)” https://helseforskning.etikkom.no/ikbViewer/page/prosjekterirek/prosjektregister/prosjekt?p_document_id=525361&p_parent_id=527700&_ikbLanguageCode=us
Note:
Det
vil være et stort fremskridt i Danmark, hvis man begynder at diagnosticere PEM
og IO i forbindelse med ME/CFS og relaterede komplekse sygdomme. Det skal
imidlertid påpeges, at der stadig er bekymring fra flere sider, om at SEID-kriterierne
ikke er tilstrækkelige til at sikre ME/CFS diagnosen. Men her er der yderligere
hjælp at hente i følgende dokumenter:
ME/CFS: A Primer for Clinical
Practitioners
International Consensus Primer
for Medical Practitioners